A ENFERMAGEM PRESENTE - por Antonio Claudio Brites dos Santos

Considerações éticas


A garantia dos direitos do paciente é frequentemente complicada por considerações éticas que a enfermeira deve examinar com cuidado.
Em psiquiatria, muitas vezes, visando os melhores interesses do doente, dasua família e da sociedade, o tratamento é realizado contra a vontade do paciente,
como na internação compulsória. Nestas situações o doente é hospitalizado, ou
obrigado a ir à consulta psiquiátrica contra a sua vontade. Isto geralmente se
aplica em situações extremas como no caso de um surto maníaco onde, devido
aos gastos excessivos, o paciente pode colocar seu patrimônio em risco, ou no
caso de um surto psicótico em paciente esquizofrênico, quando este pode tornar se
desconfiado e violento. Um cônjuge com um Transtorno Delirante do Tipo Ciumento pode constituir-se numa grave ameaça para seu par e assim por diante.
Nestas circunstâncias, mesmo que estejamos agindo contra o princípio de
autonomia, a hierarquia de valores, tais como o direito à vida e à saúde, a
integridade do próprio indivíduo e dos outros, tornam-se prioritárias.
O princípio de Justiça: está associado com os relacionamentos entre
grupos sociais, mais do que com as relações interpessoais entre enfermeiros e
paciente. Nos atuais sistemas de assistência à saúde (previdência social pública e.
privada, convênios e planos de saúde), as dificuldades de acesso e o alto custo
dos serviços, fazem com que as questões relativas à justiça social estejam cada
dia mais presentes. O principio de justiça deve sempre ser levado em conta
quando se analisam os conflitos éticos que surgem da necessidade de uma
distribuição justa dos cuidados com à saúde das populações, evitando a
discriminação, a marginalização e a segregação social.
Devemos partir do pressuposto ético de que as pessoas têm direito a um
mínimo decente de cuidados com sua saúde, com garantias de igualdade de
direitos, eqüidade na distribuição de bens, riscos e benefícios, respeito às
diferenças individuais e à busca de alternativas para atendê-las, além de liberdade
de expressão e igual consideração dos interesses envolvidos nas relações do
sistema de saúde, dos profissionais e dos usuários.
Privacidade e confidencialidade: A privacidade pode ser entendida como
um direito individual e se refere a muitas áreas do cotidiano das pessoas: protege
a intimidade necessária para o pensamento criativo, permite a independência dos
indivíduos para constituir um núcleo familiar de acordo com valores próprios e o
direito de sentir-se em segurança dentro de seu próprio lar e de suas
propriedades. A privacidade engloba também os direitos de autodeterminação,
permitindo que cada um mantenha em segredo certos fatos sobre si mesmo e de
acordo com sua vontade, limitando, portanto, o acesso de terceiros a qualquer
aspecto de sua pessoa. Esta privacidade se estende aos produtos corporais e aos
objetos intimamente associados ao indivíduo, bem como aos seus
relacionamentos com outras pessoas, sejam elas amigos, cônjuge, parceiros
sexuais, profissionais da saúde, do direito e outros.
Na assistência à saúde, a preservação da privacidade do paciente permite
que este revele a seu médico situações potencialmente embaraçosas com o
propósito de cuidados com sua integridade física e emocional. O fato desta
informação conservar-se fora do alcance de outras pessoas - se não houver
autorização específica para que seja revelada - é chamada de confidencialidade.
No âmbito da relação médico-paciente, significa que qualquer informação pessoal
obtida no curso deste relacionamento será respeitada e utilizada somente para o
propósito para o qual foi revelada, não podendo ser comunicada para terceiros,
sem o consentimento prévio do paciente.
As justificativas morais para a confidencialidade residem no respeito aos
direitos acima citados e, por este motivo, é o paciente - e não o profissional de
saúde - quem deve determinar qual a informação que pode ser revelada. Assim
sendo, toda e qualquer informação da história clínica, exame físico, investigação,
prognóstico, diagnóstico e tratamento é confidencial e deve ser compartilhada por
médico e doente numa relação de confiança e fidelidade.
A confidencialidade, além de um direito legítimo dos pacientes, é também
uma obrigação dos profissionais de súde, que, através de uma conduta eticamente adequada e
baseada num código de deveres profissionais, têm a responsabilidade de manter o sigilo sobre os dados referentes aos seus pacientes.
Devem igualmente ter cuidado com a guarda destas informações e, por isto, o
prontuário do paciente deve ser acessado somente por aqueles que estão
envolvidos com os cuidados ao doente, ou por aqueles funcionários que, por dever
de ofício, necessitam entrar em contato com os registros.
O fato de todo paciente ter direito de acesso ao seu prontuário pode ser
questionado quando estão envolvidos doentes psiquiátricos. Informações sobre
o diagnóstico, anotações do terapeuta sobre interpretações de elementos da
história clínica que dizem respeito ao inconsciente do paciente, e que
eventualmente ainda não foram abordadas com ele, quando conhecidas num
momento inoportuno podem alterar o curso do tratamento ou causar riscos
aumentados ao doente.
Veracidade: Um dos pontos fundamentais para o bom andamento do
tratamento é que o paciente revele toda a verdade a seu respeito, sem omitir
qualquer informação que seja pertinente para a compreensão da sua
problemática, já que o médico é detentor do conhecimento, mas não adivinho.
Da mesma forma que o paciente tem obrigações com a verdade, há
igualmente o dever do médico em ser verdadeiro. No exercício da psiquiatria,
existem situações em que o médico julga que não deve informar o doente sobre
certos aspectos de sua patologia ou de seu tratamento porque, naquele momento
ou naquele caso específico, esta revelação poderia ser danosa a sua saúde. Esta
omissão deliberada, que recebe o nome de privilégio terapêutico, precisa ser
entendida como uma exceção ao seu direito à informação e só pode acontecer
visando o melhor benefício do paciente.


CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS DE QUEDA DE IDOSOS ATENDIDOS EM HOSPITAL PÚBLICO



Quedas em idosos é um problema encarado pelas pessoas como uns fatores normais no processo de envelhecimento, associam com a fragilidade do idoso. Esta questão das quedas está sendo muito valorizada pela gerontologia e preocupação aos pesquisadores, é classificado no CID -10 na Classificação Internacional de Doenças.
A mudança da pessoa para um nível mais baixo pode ocasionar a queda, ela não é intencional, mas muitas vezes a perda total do equilíbrio postural segundo Cunha& Guimarães (1989) pode ocasionar tal evento, alguns autores referem-se à queda como uma síndrome geriátrica por ser considerada um efeito de vários fatores e heterogêneo.
Todo indivíduo esta arriscado a sofrer uma queda, mas os idosos podem sofrer prejuízo bem maior nesta quedas, incapacidade, injúria e morte, o idoso tem diminuição de autonomia e da independência aumentando seu custo social ou quando passa a necessitar de institucionalização.
Constatou-se que nos serviços de emergência dos EUA que as quedas são situações freqüentes causadores de lesões, principalmente em pessoas acima de 65 anos, a lesão é a sexta causa de mortalidade em pessoas com 75 anos ou mais, na Alemanha como diz o texto a queda é responsável por 70% dessa mortalidade, no Brasil não é muito diferente segundo os dados do Sistema de Informação Médica/Ministério da Saúde entre 1979 e 1995, morreram cerca de 54.730, sendo que 52% são pessoas idosas.
A maior taxa verificada foi na região Sudeste, seguida pela região Nordeste, Sul e Centro Oeste.
A literatura gerontológica e a geriátrica não tem dado tanto ênfase a esta questão sobre quedas de idosos, pois tem poucos estudos sobre o problema, é a mesma problemática encontrada na Alemanha como mostrada por Becker et al (1999).
Foram feitos estudos e aprofundou-se no processo dos problemas de quedas em idoso, considerando local de ocorrência, causa e conseqüência e descrevendo as mudanças após a queda do idoso relacionada à capacidade funcional; alterações para realização das atividades básicas da vida diária e atividades instrumentais da vida diária.
Este estudo foi dirigido à pessoas idosas com 65 anos ou mais de ambos os sexos na cidade de Ribeirão Pires onde tem residência fixa, foram 251 idosos atendidos no ano 2000, e foram selecionados apenas os que residem em Ribeirão Preto, foram entrevistados informando nome,idade, história da queda e ocorrência de internação no atendimento hospitalar e também foram obtidas informações em prontuários dos idosos selecionados, bem como posteriormente realizar uma entrevista domiciliar.
Os idosos foram entrevistados em seu domicilio e foram feitas perguntas fechadas, abertas e mistas com o objetivo de se obter mais informações sobre o idoso e a queda àquelas contidas no prontuário, como a identificação dos sujeitos, história da queda e mudanças após a queda, dentre elas as restrições na capacidade funcional evidenciada nas ABVD (atividades básicas da vida diária), como alimentar-se, deitar-se, caminhar, tomar banho, vestir-se etc., e AIVD ( atividades instrumentais da vida diária) tais como tomar remédio na hora certa, subir escadas, caminhar fora de casa, cuidar de suas próprias finanças, fazer compras, usar transportes coletivos e preparar suas refeições.
Nas entrevistas tinha a presença do cuidador, assim sendo se por ventura o idoso não tiver condições de responder o cuidador é inquirido.
Outro exemplo da presença do cuidador é quando o idoso na visita ao seu lar é falecido, assim o cuidador responde à entrevista, outro fator também é quando havia mudança de endereço e o atual desconhecido, o idoso era substituído por um outro da mesma idade e sexo; o total de idoso substituído foram 26.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Na pesquisa com estes idosos, foram selecionados 66% sexo feminino,34% sexo masculino sendo que a idade média do idoso que sofreu queda foi de 76 anos, 54% sofreram quedas anteriores e 48% eram de faixa etária de 80 a 89 anos e destes idosos 66% eram do sexo feminino.
Esta investigação que foi feita constou que o ambiente inadequado teve 54% das quedas e as doenças neurológicas 14% e doenças cardiovasculares 10%, teve um índice de 10% que deve ser ignorado.
Ambiente que auxilia para este acidente é piso escorregadio, objetos no cão, trombar com outras pessoas, subir em objeto para alcançar outro, queda da cama, degraus de escada e outros, o maior índica foi 22% piso escorregadio.
O problema da queda é que ela incide em outros fatores o qual o idoso relatou tais como acidente vascular cerebral, osteoporose, pneumonia, artrite, infecção no trato urinário e cardiopatia. Os problemas visuais e auditivos também relacionados com o problema resultante da queda.
Foi verificado se existia alguma relação direta com medicamentos, mas não foram percebidos grandes diferenças, não podemos deixar de observar que alguns idosos ou seja 42% tomavam medicações antes de sofre a queda, 34% tomavam anti-hipertensivo, 14% hipoglicemiante e outros.
Neste estudo foi percebido também que o idoso não cai por realizar atividades perigosas e sim as atividades rotineiras; como já foi dito, problemas ambientes foram as mais freqüentes no estudo de Berg et al.
Saber identificar o local da queda é muito importante para avaliar os fatores ambientais causadores da mesma, foram verificado que o idoso em sua maior porcentagem sofrem quedas em seu lar.
Segundo Becker et al na Alemanha a fratura do fêmur foi a que teve maior conseqüência nas quedas do idoso, no Brasil no estudo realizado em Ribeirão Preto percebeu que a fratura também teve conseqüência em grande proporção, embora os idosos entrevistados terem sidos atendidos em unidade de internação podem ter interferido neste resultado.
A síndrome pós-queda é a segunda maior conseqüência citada pelo idoso, pois o medo de cair novamente e sofrer as lesões que a queda anterior proporcionou fazem com que ele sofra com este medo, o medo de ser hospitalizado, sofrer imobilizações e tornar dependente de outra pessoa; esse sentimento pode trazer complicações emocionais, psicológicas e sociais tais como a perda de autonomia e independência para ABVD e AIVD, diminuição das atividades sociais, sentimento de fragilidade e insegurança.
A queda é um evento presente na vida do idoso e percebemos que existem diversos fatores que desencadeiam este acometimento, partindo daí é que o profissional de saúde deve fazer uma anamnese detalhada, uma avaliação minuciosa, buscar o máximo de dados para uma real avaliação, pois a queda traz a eles muitas conseqüências, às vezes irreparáveis, temos que detalhar para saber os fatores intrínsecos, ou seja doenças, uso de polifármacos e os fatores extrínsecos que são os fatores ambientais, vestimenta, esta avaliação poderá evitar o mesmo acidente posteriormente ter uma melhor compreensão no entendimento da queda.
A prevenção é uma outra forma do profissional realizar um trabalho, visitando o idoso, instruindo formas corretas de comportamento que podem auxiliar no entendimento, basta agora a Política Nacional de Saúde capacitar profissionais e organizar serviços para esta atenção ao idoso e assim buscar uma vida mais saudável a esta população.




VIOLÊNCIA CONTRA O IDOSO
RELEVÂNCIA PARA UM VELHO PROBLEMA



Este resumo é de um texto que tem como objetivo fazer compreender a situação de violência que vivenciamos e que boa parte dos idoso são acometidos, esta contribuição encaminha por dois sentidos: apresentar uma análise exploratória sobre dados de morbidade e mortalidade por violência aos idosos.
Foi feito um estudo, enfatizando, a partir de uma visão ampliada, as principais questões universais e específicas deste grupo populacional.
É considerado idoso pessoas com 60 anos em diante, ponto adotado internacionalmente, principalmente nos estudos epidemiológicos.
As violências aos idosos são visto em 3 parâmetros : demográficos, sócio-antropológicos e epidemiológicos.
Demográfico, o aumento da população idosa vem crescendo em grandes proporções em quase todos os paises do mundo, muda a forma de visibilidade social e suas necessidades para se adequar a este grupo, no entanto apesar desta veloz mudança a maioria dos velhos estão na faixa de 60 a 69 anos, a faixa vitimada pela violência e os que sofrem com mais freqüência.
Antropológica e culturalmente; geralmente nos diferentes contexto históricos, há uma atribuição de poderes para cada ciclo de vida, a idade cronológica tem como princípio norteador novos direitos e deveres,a infância, a adolescência, a vida adulta e a velhice não constituem propriedades substanciais que o ser humano adquirem com o avanço da vida, segundo o texto,a maioria das culturas principalmente no mundo capitalista tendem a fazer com que o idoso seja separado, a algumas vezes a desejar sua morte, existe várias etnias e uma delas a africana Riffiotis(2000) é dividida as funções de acordo com a idade, pois em uma determinada fase da vida eles são levados a morrerem em uma caverna distante de seus povoados.
Em nossa sociedade esta idéia deste povo africano, se expressa em conflitos de gerações em uma família, maus-tratos e negligências, cuja cultura por classe e etnia diferenciam no tempo.
No Brasil em meados dos anos 60 a violência se transparece em forma de discriminação, como pessoas descartáveis inúteis à sociedade, designada como peso social.
Pelo Estado esse grande regulador do curso de vida, o idoso é responsável pelos custo insustentável da Previdência Social, e ainda sofre omissão quanto a política e programas de proteção específico.
Foi criado uma lei buscando ordenar a proteção ao idoso, só que esta lei é precária como muitas outras implementada, em situação de instituição de assistência social são freqüentes as denuncias de maus tratos e negligência , embora não tem comparação com os maus tratos no interior dos próprios lares, onde o problema financeiro, espaço físico e os choque de gerações costumam somar um imaginário social, pois é considerado a velhice como decadência.
A epidemiologia, mede o nível de indicadores de violência no cotidiano da vida, usando causa externas que é preciso diferenciar de violência, a OMS criou esta categoria para se referir às resultantes das agressões e dos acidentes, traumas e lesões. Violência é uma forma de aniquilar empregando métodos de coação direta e indireta, causando danos físicos, mentais e morais.
As violências contra idosos são também denominada de maus tratos e abusos, este conjunto de termos refere-se ao abusos físicos, psicológicos e sexuais, abandono, negligencia, abusos financeiros e autonegligencia., a negligencia por sua vez tem um conceito de recusa, omissão ou fracaso por parte do cuidador ou responsável.
As principais causas de morte de idosos no Brasil, nos anos de 1980 a 1998, as causas externas significam 35% da mortalidade geral, ocupando o sexto lugar, neste período as taxas de óbito da população de 60 anos e mais, apresentaram comportamento decrescente em ambos os sexos, com pico entre 1984, 1988 e 1993.
Em todos estes períodos houve várias mudanças na taxa de mortalidade e em faixas etárias tiveram suas variações como em 1998 na faixa etária de 80 anos por causa da violência predominaram em homens idosos e nas mulheres predominou muito mais elevada em várias faixas etária.
Os acidentes de trânsitos também tiveram grande influência sobre a violência aos idoso, junto com os acidentes de trânsito tiveram as quedas, transportes e os homicídios, que pelo estudo representaram 54,1% do total de óbito.
Não podemos descartar a proporção de suicídios que assolaram em 1998, tendo-se elevado de 6,7 % para 7.8 %.
No País inteiro os óbitos foram de proporções elevadas, a violência pelas estatísticas vem de norte a sul, o desrespeito ao idoso e o descaso.
Em âmbito geral tanto no Brasil como no mundo o que mais imp´ressiona são os números, 13.144 idosos por violência, cerca de 37 pessoas por dia em 1988 e os 69.637 que ficaram internados por lesões e envenenamentos em 1999, a violência contra idoso é muito mais intensa e muito presente na sociedade.
A violência ao idoso é um problema universal, segundo os estudos pessoas de várias culturas e de cunho comparativo tem demonstrado que pessoas de vários status sócios econômico, etnias e religiões são vulneráveis aos maus tratos.
No Brasil a violência que ocorre no interior dos lares é de indiscutível presença , é uma cultura de negligencia social que se manifesta com relação aos idosos.
O Estado se omite quanto ao programa de proteção e quanto à avaliação das instituições que abrigam e cuidam dos velhos como se eles estivessem no corredor da morte.
Outro fato que percebemos é o transporte urbano, onde são diferenciados e por muitas vezes fazem o descaso de não para o ônibus deixando sem condução, demonstrando insensibilidade com relação ao ser humano, o design dos ônibus não contribui para adaptação desta população idosa,muitos freiam bruscamente, os próprios usuários não oferecem o lugar para acomoda-los.
Em qualquer política de prevenção e atenção à violência é preciso considerar as diferentes formas de configuração do problema,tem que haver uma política que previna à travessia do idoso dando-lhe mais segurança, políticas públicas que redefinam de forma positiva o lugar do idoso na sociedade e no caso dos serviços de saúde, é preciso que os profissionais, tanto os dedicados à atenção primária como o setor de emergência se preparem cada vez melhor para a leitura da violência, procurar sempre melhorar desde o histórico, diagnóstico e buscar soluções para uma velhice sadia e proveitosa, aumentando o respeito ao idoso e à vida pois amanhã será a nossa vez.

A pele é o maior órgão do corpo humano, tendo como principais funções: proteção contra infecções, lesões ou traumas, raios solares e possui importante função no controle da temperatura corpórea.
A pele é subdividida em derme e epiderme. A epiderme, histologicamente constituída das camadas basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea é um importante órgão sensorial. Na derme, encontramos os vasos sanguíneos, linfáticos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas, pelos e terminações nervosas, além de células como: fibroblastos, mastócitos, monócitos, macrófagos, plasmócitos entre outros.
FERIDAS
As feridas são conseqüência de uma agressão por um agente ao tecido vivo. O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos A.C., onde as feridas hemorrágicas eram tratadas com cauterização; o uso de torniquete é descrito em 400 A .C.; a sutura é documentada desde o terceiro século A.C. Na Idade Média, com o aparecimento da pólvora, os ferimentos tornaram-se mais graves.
O cirurgião francês Ambroise Paré, em 1585 orientou o tratamento das feridas quanto à necessidade de desbridamento, aproximação das bordas e curativos. Lister, em 1884, introduziu o tratamento anti-séptico. No século XX, vimos a evolução da terapêutica com o aparecimento da sulfa e da penicilina.
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
As feridas podem ser classificadas de várias maneiras: pelo tipo do agente causal, de acordo com o grau de contaminação, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das lesões, sendo que as duas primeiras são as mais utilizadas.
QUANTO AO AGENTE CAUSAL
1. Incisas ou cortantes - são provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lâminas, etc.; suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo à outro da lesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais profunda.
2. Corto-contusa - o agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.
3. Perfurante são ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância deste órgão.
4. Pérfuro-contusas - são as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois orifícios, o de entrada e o de saída.
5. Lácero-contusas - Os mecanismos mais freqüentes são a compressão: a pele é esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo; constituem exemplo clássico as mordidas de cão.
6. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por exemplo um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente, poderemos ter uma pequena marca na pele, porém profundamente podemos ter comprometimento de órgãos importantes como na figura abaixo na qual pode ser vista lesão no músculo cardíaco.
7. Escoriações - a lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento da pele.
8. Equimoses e hematomas - na equimose há rompimento dos capilares, porém sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.
Também as feridas podem ser classificadas de acordo com o GRAU DE CONTAMINAÇÃO. Esta classificação tem importância pois orienta o tratamento antibiótico e também nos fornece o risco de desenvolvimento de infecção.
1. limpas - são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram abertos sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%.
2. limpas-contaminadas – tabém são conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por exemplo nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. O risco de infecção é de 3 a 11%.
3. contaminadas - há reação inflamatória; são as que tiveram contato com material como terra, fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se passou seis horas após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%.
4. infectadas - apresentam sinais nítidos de infecção.
CICATRIZAÇÃO
Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicos conhecidos como cicatrização, que é uma seqüência de respostas dos mais variados tipos de células (epiteliais, inflamatórias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de lesão também possui importância no tipo de reparação; assim, em uma ferida cirúrgica limpa, há necessidade de mínima quantidade de tecido novo, enquanto que por exemplo em uma grande queimadura, há necessidade de todos os recursos orgânicos para cicatrização e defesa contra uma infecção. Na seqüência da cicatrização de uma ferida fechada, temos a ocorrência de quatro fases distintas: inflamatória, epitelização, celular e fase de fibroplasia.
1. Fase inflamatória - O processo inflamatório é de vital importância para o processo de cicatrização; de início, ocorre vaso-constricção fugaz, seguida de vaso-dilatação, que é mediada principalmente pela histamina, liberada por mastócitos, granulócitos e plaquetas com aumento da permeabilidade e extravasamento de plasma; possui duração efêmera de mais ou menos 30 minutos, sendo que a continuidade da vaso-dilatação é de responsabilidade de prostaglandinas.
Nos vasos próximos, ocorrem fenômenos de coagulação, formação de trombos, que passam a levar maior proliferação de fibroblastos. Alguns fatores plaquetários são importantes como o PF4 (fator plaquetário 4) que estimula a migração de células inflamatórias, e o PDGF (fator de crescimento derivado plaquetário), que é responsável pela atração de monócitos, neutrófilos, fibroblastos e células musculares lisas, e produção de colagenase pelos fibroblastos.
Os monócitos originam os macrófagos, bactericidas, que fagocitam detritos. Inibidores de prostaglandinas, por diminuírem a resposta inflamatória desaceleram a cicatrização.
2. Fase de epitelização - Enquanto que a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão, nas bordas da ferida suturada, em cerca de 24 a 48 horas, toda a superfície da lesão estará recoberta por células superficiais que com o passar dos dias, sofrerão fenômenos de queratinização.
3. Fase celular - No terceiro e quarto dia, após a lesão, fibroblastos originários de células mesenquimais, proliferam e tornam-se predominantes ao redor do décimo dia. Agem na secreção de colágeno, matriz da cicatrização, e formam feixes espessos de actina. O colágeno é responsável pela força e integridade dos tecidos.
A rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migração e o crescimento dos fibroblastos. Os fibroblastos não tem a capacidade de lisar restos celulares, portanto tecidos macerados, coágulos e corpos estranhos constituem uma barreira física à proliferação com retardo na cicatrização.
Após o avanço do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui papel crítico para a cicatrização das feridas. Esta fase celular dura algumas semanas, com diminuição progressiva do número dos fibroblastos.
4. Fase de fibroplasia - Caracteriza-se pela presença de colágeno, proteína insolúvel, sendo composto principalmente de glicina, prolina e hidroxiprolina. Para sua formação requer enzimas específicas que exigem co-fatores como oxigênio, ferro, ácido ascórbico, daí suas deficiências levarem ao retardo da cicatrização.
São os feixes de colágeno que originam uma estrutura densa e consistente que é a cicatriz. As feridas vão ganhando resistência de forma constante por até quatro meses, porém sem nunca adquirir a mesma do tecido original.
Esta fase de fibroplasia não tem um final definido, sendo que as cicatrizes continuam modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima colagenase. Esta ação é importante para impedir a cicatrização excessiva que se traduz pelo quelóide.
A cicatrização pode se fazer por primeira, segunda e terceira intenção. Na cicatrização por primeira intenção, ocorre a volta ao tecido normal, sem presença de infecção e as extremidades da ferida estão bem próximas, na grande maioria das vezes, através da sutura cirúrgica. Na cicatrização por segunda intenção, não acontece a aproximação das superfícies, devido ou à grande perda de tecidos, ou devido a presença de infecção; neste caso, há necessidade de grande quantidade de tecido de granulação. Diz-se cicatrização por terceira intenção, quando se procede ao fechamento secundário de uma ferida, com utilização de sutura.
Nas feridas abertas (não suturadas), ocorre a formação de um tecido granular fino, vermelho, macio e sensível, chamado de granulação, cerca de 12 a 24 horas após o trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante, que é a contração, sendo que o responsável é o miofibroblasto; neste caso, não há a produção de uma pele nova para recobrir o defeito.
A contração é máxima nas feridas abertas, podendo ser patológica, ocasionando deformidades e prejuízos funcionais, o que poderia ser evitado, através de um enxerto de pele. Excisões repetidas das bordas diminuem bastante o fenômeno da contração.
Deve-se enfatizar a diferença entre contração vista anteriormente, e retração que é um fenômeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regiões de dobra de pele.
Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização normal: idade, nutrição, estado imunológico, oxigenação local, uso de determinadas drogas, quimioterapia, irradiação, tabagismo, hemorragia, tensão na ferida entre outros.
Idade - quanto mais idoso, menos flexíveis são os tecidos; existe diminuição progressiva do colágeno.
Nutrição - está bem estabelecida a relação entre a cicatrização ideal e um balanço nutricional adequado.
Estado imunológico - a ausência de leucócitos, pelo retardo da fagocitose e da lise de restos celulares, prolonga a fase inflamatória e predispõe à infecção; pela ausência de monócitos a formação de fibroblastos é deficitária.
Oxigenação - a anóxia leva à síntese de colágeno pouco estável, com formação de fibras de menor força mecânica.
Diabetes - A síntese do colágeno está diminuída na deficiência de insulina; devido à microangiopatia cutânea, há uma piora na oxigenação; a infecção das feridas é preocupante nessas pacientes.
Drogas - As que influenciam sobremaneira são os esteróides, pois pelo efeito anti-inflamatório retardam e alteram a cicatrização.
Quimioterapia - Levam à neutropenia, predispondo à infecção; inibem a fase inflamatória inicial da cicatrização e interferem nas mitoses celulares e na síntese protêica.
Irradiação - Leva à arterite obliterante local, com conseqüente hipóxia tecidual; há diminuição dos fibroblastos com menor produção de colágeno.
Tabagismo - A nicotina é um vaso-constrictor, levando à isquemia tissular, sendo também responsável por uma diminuição de fibroblastos e macrocófagos. O monóxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxigênio. Clinicamente observa-se cicatrização mais lenta em fumantes.
Hemorragia - O acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem com a cicatrização.
Tensão na ferida - Vômitos, tosse, atividade física em demasia, produzem tensão e interferem com a boa cicatrização das feridas
A grande complicação das feridas é a sua INFECÇÃO, sendo que os fatores predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais são: contaminação, presença de corpo estranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espaço morto. São fatores gerais que contribuem para aumentar este tipo de complicação: debilidade, idade avançada, obesidade, anemia, choque, grande período de internação hospitalar, tempo cirúrgico elevado e doenças associadas, principalmente o diabetes e doenças imunodepressoras. Outras complicações são a HEMORRAGIA e a DESTRUIÇÃO TECIDUAL.
CURATIVOS
Por definição, curativo é todo material colocado diretamente por sobre uma ferida, cujos objetivos são: evitar a contaminação de feridas limpas; facilitar a cicatrização; reduzir a infecção nas lesões contaminadas; absorver secreções, facilitar a drenagem de secreções, promover a hemostasia com os curativos compressivos, manter o contato de medicamentos junto à ferida e promover conforto ao paciente.
Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados ou oclusivos são subdivididos em úmidos e secos. Os curativos úmidos tem por finalidade: reduzir o processo inflamatório por vaso-constricção; limpar a pele dos exudatos, crostas e escamas; manter a drenagem das áreas infectadas e promover a cicatrização pela facilitação do movimento das células.
As medicações tópicas podem ser veiculadas através de pós, loções, cremes, géis, pastas, pomadas, sprays, aerosóis, etc.
O tratamento da ferida envolve, após verificação dos sinais vitais e de uma anamnese sucinta sobre as condições em que ocorreram as lesões os seguinte tópicos:
1. classificação das feridas: se existe perda de substância, se há penetração da cavidade, se há perda funcional ou se existe corpo estranho e a necessidade de exames auxiliares.
2. anti-sepsia: básicamente a irrigação vigorosa e intensa com soro fisiológico é bastante eficaz para a diminuição da infecção.
3. anestesia
4. hemostasia, exploração e desbridamento: a hemostasia deve ser muitas vezes realizada antes de qualquer outro procedimento, até em via pública.
5. sutura da lesão.
As soluções mais utilizadas nos curativos são: soro fisiológico para limpeza e como emoliente; soluções anti-sépticas como polvidine tópico ou tintura a 10% (PVPI – Polivinil Pirrolidona) ou cloro-hexidine a 4%; álcool iodado com ação secante e cicatrizante e o éter que remove a camada gordurosa da pele, sendo útil na retirada de esparadrapos e outros adesivos.
Os princípios científicos relacionados à uma curativo são: microbiológico - técnica asséptica no manuseio do material estéril; físico - movimentos de execução, mobilização e imobilização; químico e farmacológico - sobre as substâncias utilizadas, e sociológicos - orientação para a paciente e família quanto aos cuidados necessários.
Existem alguns tipos de ferida que devem ser particularizadas: nas lesões por mordeduras, em princípio, as mesmas não devem ser suturadas, pois são potencialmente infectadas; apenas naquelas que são profundas, com comprometimento do plano muscular, este deve se aproximado. Nas feridas por arma de fogo, a decisão da retirada do projétil deve ser avaliado caso à caso; caso haja apenas um orifício, este não deve ser suturado, devendo-se lavar bem o interior do ferimento, sendo que quando houver dois orifícios, um deles poderá ser suturado. As lesões por prego devem ser limpas e não suturadas, tomando-se o cuidado com a profilaxia do tétano.
A seguir, citaremos algumas das substâncias mais utilizadas em curativos de feridas abertas e infectadas, principalmente no tocante de indicação, mecanismo de ação e maneira de utilização. Considerações mais profundas sobre o assunto, serão tratadas em futuras Disciplinas.
PAPAÍNA - é uma enzima proteolítica extraída do látex da caricapapaya.
Indicação: em todo tecido necrótico, particularmente naqueles com crosta
Mecanismo de ação: ação anti-inflamatória, bactericida e cicatricial; atua como desbridante
Modo de usar: preparar a solução em frasco de vidro, irrigar a lesão e deixar gaze embebida na solução
Observações: a diluição é feita de acordo com a ferida: 10% em tecido necrosado, 6% nas com exudato purulento e 2% naquelas com pouco exudato.
HIDROCOLÓIDE - partículas hidroativas em polímero inerte impermeável
Indicação - lesões não infectadas com ou sem exudato, áreas doadoras e incisões cirurgicas
Mecanismo de ação - promove barreira protetora, isolamento térmico, meio úmido, prevenindo o ressecamento, desbridamento autolítico, granulação e epitelização
Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, secar as bordas e aplicar hidrocolóide e fixar o curativo à pele
Observações - não deve ser utilizado para feridas infectadas
TRIGLICÉRIDES DE CADEIA MÉDIA (TCM) - ácidos graxos essenciais, lipídios insaturados ricos em ácido linolêico
Indicação - todos os tipos de lesões, infectadas ou não, desde que desbridadas previamente
Mecanismo de ação - promove quimiotaxia para leucócitos, facilita a entrada de fatores de crescimento nas células, promove proliferação e mitose celular, acelerando as fases da cicatrização.
Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, aplicar AGE por toda a área da ferida e cobrir.
Observações - não é agente desbridante, porém estimula o desbridamento autolítico.
OUTRAS SUBSTÂNCIAS
Carvão ativado - nas feridas infectadas exudativas
Alginato de cálcio - nas lesões exudativas com sangramento
Filme com membrana de poliuretano - para proteção de lesões profundas não infectadas.
PRINCÍPIOS PARA O CURATIVO IDEAL
TURNER - 1982
1. Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo
2. Remover excesso de exudação
3. Permitir troca gasosa
4. Fornecer isolamento térmico
5. Ser impermeável à bactérias
6. Ser asséptico
7. Permitir a remoção sem traumas
PROCEDIMENTOS PRÁTICOS
CURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS
1. Lavar as mãos para evitar infecção
2. Explicar o procedimento ao paciente e familiares, para assegurar sua tranqüilidade
3. Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar
4. Fechar a porta para diminuir corrente de ar
5. Colocar o paciente em posição adequada
6. Manipulação do pacote de curativo com técnica asséptica, incluindo a utilização de luvas
7. Remover o curativo antigo com pinça dente de rato
8. Fazer a limpeza da incisão com pinça de Kelly com gaze umedecida em soro fisiológico, com movimentos semi-circulares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando-se as duas faces da gaze, sem voltar ao início da incisão
9. Secar a incisão de cima para baixo
10. Secar as laterais da incisão de cima para baixo
11. Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde já passou
12. Retirar o excesso de medicação
13. Passar éter ao redor da incisão
14. Curativo quando necessário
15. Lavar as mãos
16. Recolher o material
CURATIVO DE FERIDAS ABERTAS OU INFECTADAS

As diferenças básicas, podem ser assim resumidas:
1. Os curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, serão sempre realizados conforme a técnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro.
2. Para curativos contaminados com secreção, principalmente em membros, colocar uma bacia na área a ser tratada, lavando-a com soro fisiológico a 0,9%.
3. As soluções anti-sépticas mais utilizadas são a solução aquosa de PVPI a 10% (1% de iodo livre) e cloro-hexidine a 4%.
4. Quando houver necessidade de troca de vários curativos em um mesmo paciente, deverá iniciar pelos de incisão limpa e fechada, seguindo-se de ferida aberta não infectada, depois os de ferida infectada, e por último as colostomias e fístulas em geral
5. Utilizar máscaras, aventais e luvas esterilizadas.